background image
 
 
County of Hawai?i 
Mass Transit Agency 
Title VI Notice 
 
The  Mass  Transit  Agency  operates  the  Hele-On  Bus  and  Hele-On  Kako?o  Paratransit 
services without regard to race, color, and national origin in accordance with Title VI of 
the Civil Rights Act of 1964.  Any person who believes that she or he has been mistreated 
by an unlawful discriminatory practice under Title VI must file a complaint within 180 days 
of the alleged occurrence to any of the following: 
 
County of Hawai?i - Mass Transit Agency  
1266 Kamehameha Avenue, Room A-2   
Hilo, Hawai?i 96720   
 
Phone No.  (808) 961-8343   
 
 
 
County of Hawai?i ? Department of Human Resources 
Attention:  ADA Coordinator 
25 Aupuni Street 
Hilo, Hawai?i 96720 
Phone No. (808) 961-8361 
 
Hawai?i State Department of Transportation 
Office of Civil Rights 
200 Rodgers Boulevard 
Honolulu, Hawai?i 96819 
Phone No. (808) 831-7901 
 
Federal Transit Administration 
Office of Civil Rights 
Attention:  Title VI Program Coordinator 
East Building, 5
th
 Floor ? TCR 
1200 New Jersey Avenue 
SE, Washington, DC 20590 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
background image
COUNTY OF HAWAI?I MASS TRANSIT AGENCY  
TITLE VI COMPLAINT FORM  
  
The County of Hawai?i Mass Transit Agency operates Hele-On Bus and Hele-On Kako?o 
Paratransit services without regard to race, color and national origin in accordance 
with Title VI of the Civil Rights Act of 1964. Any person who believes that she or he has 
been aggrieved by any unlawful discriminatory practice under Title VI must file a 
complaint within 180 days of the alleged occurrence to any of the following by mail, in 
person, fax and/or email as explained at the end of the form.  
  
Complainant?s Name: ____________________________________________________________  
Address:  ______________________________________________________________________  
City:   ______________________ State:  
______________ Zip Code: _____________  
Telephone No. (Home):___________________  (Business/Cell): _________________________  
  
Person discriminated against (if other than complainant)  
  
Name: ________________________________________________________________________  
Address:  ______________________________________________________________________  
City:   ______________________ State:  
______________ Zip Code: _____________  
  
What was the discrimination based on? (check all that apply)  
  
Race     
  
  
___________________  
Color   
  
  
___________________  
National Origin  
  
___________________  
Date of Incident:     
___________________  
  
Please describe in detail how you were discriminated against.  Name any individual(s) 
who was responsible.  Attach addition sheets of paper if additional space is needed.  
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________  
 
 
background image
Was this complaint filed with another Federal, State, or local agency; or with a Federal or 
State Court?   
_____ Yes  
____ No            If YES, please indicate the agency: 
  
______ Federal Agency  
  
______ Federal Court   
  
 _____ State Agency  
  
_____ State Court   _____ Local Agency  
_____ Other (list) ___________________________  
  
Provide contact person information for the agency you also filed the complaint with:  
  
Name: ______________________________________________________________________  
Address:    _____________________________________________________________________   
City:  
______________________    State: ______________    Zip Code:  __________________  
Date Filed:  
______________________  
  
Please sign the complaint and attach any supporting documents.  
  
_______________________________________  
  
____________________________  
                   Complainant?s Signature   
  
  
  
             Date  
  
Mail, fax, email or deliver completed form to:    
  
?
 
County of Hawai?i Mass Transit Agency 
1266 Kamehameha Avenue, Suite A-2, Hilo, HI 96720 
Telephone: (808) 961-8744, Fax: (808) 961-8745 
email: 
heleonbus@hawaiicounty.gov
  
 
?
 
County of Hawai?i Department of Human Resources 
Attn:  Equal Opportunity Officer 
101 Pauahi Street,  Suite 2, Hilo, HI 96720 
Telephone: (808) 961-8361, Fax: (808) 961-8617 
email: 
teri.spinolacampbell@hawaiicounty.gov
.   
 
?
 
Hawai?i State Department of Transportation, Office of Civil Rights 
200 Rodgers Boulevard 
Honolulu, HI 96819 
Telephone: (808) 831-7901  
 
?
 
Federal Transit Administration, Office of Civil Rights 
Attn: Title VI Program Coordinator 
East Building, 5th Floor-TCR 
1200 New Jersey Ave, SE Washington, DC 20590  
  
If  transit-related  information  is  needed  in  another  language,  interpreter  services  are 
available by contacting the County of Hawai?i Mass Transit Agency at (808) 961-8744.