background image
DHR EO 017 
Amended:  May 13, 2014 
 
CONFIDENTIAL 
 
County of Hawai?i 
Request for Modification Form 
 
 
Name: 
 
Telephone No.:   
Name of Representative (if applicable): 
           
Address or other contact information: 
 
 
Modification Requested for access to County of Hawai?i: 
  Facility (please name): 
           
  Program (please name):             
  Policy or Procedures:   
  Other: 
           
What are you requesting?  (Please be as specific as possible.) 
          I am requesting an employee of Real Property to come to my dwelling, 
write out a personal check so I can sign it and pay my bill. 
 
 
           
Is your request time sensitive? 
  Yes 
  No 
If yes, please explain fully. 
           
           
           
Reason for the Modification Request 
What aspect of our facility, program, and/or service are you having difficulty 
accessing? 
 
 
           
background image
Request for Modification Form                                                                CONFIDENTIAL 
DHR EO 017 
Page 2 of 3 
 
 
 
What limitation(s) is/are preventing you from accessing our facility, program, 
and/or service? 
           
           
           
         
 
How will the modification you requested help you? 
 
           
           
           
Would you like us to consider any other information that is relevant to your 
request? 
 
           
           
I understand that I cannot request an additional modification to this facility, 
program, or service for a five-year period unless there is a change in my 
limitations or a modification is necessary because of a geographic move. 
 
 
           
Signature 
 
Date 
background image
Request for Modification Form                                                                CONFIDENTIAL 
DHR EO 017 
Page 3 of 3 
 
 
 
 
For County use only: 
 
Received by: 
 
 
           
 
           
Name 
 
Date 
ACTIONS TAKEN: 
 
 
Date 
Action